María Eugenia Medina Ortiz, Juan José Delgado Moraleda, Juan Antonio Méndez García, Dilara Akhoundova y Oscar José Juan Vidal.
Autores
María Eugenia Medina Ortiz
Rol: Autora principal
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Correo electrónico: marita_med@hotmail.com
Juan José Delgado Moraleda
Rol: Colaborador
Afiliación: MIR. Servicio de Radiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Juan Antonio Méndez García
Rol: Colaborador
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Dilara Akhoundova
Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Oscar José Juan Vidal
Rol: Supervisor
Afiliación: Médico Adjunto, Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
3er Premio, V Concurso GIDO para Residentes: Casos Clínicos de Cáncer de Pulmón

RESUMEN

El cáncer de pulmón representa el cáncer con mayor tasa de mortalidad a nivel mundial en ambos sexos. El cáncer oligometastásico puede considerarse un estadio biológico intermedio entre la enfermedad localizada y la enfermedad metastásica. Han sido publicados datos que describen que el cáncer de pulmón oligometastásico difiere de la enfermedad de múltiples metástasis en el pronóstico y la supervivencia de los pacientes, y plantea una tentadora posibilidad de cura funcional (1). Así, se plantea un cambio en el paradigma del tratamiento del cáncer de pulmón en estadio IV, en el que los pacientes con metástasis pasan de ser considerados pacientes incurables susceptibles de tratamiento paliativo, a pacientes curables susceptibles de tratamientos ablativos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 56 años.

Antecedentes personales:

Hábito tabáquico de 1 paquete de cigarrillos al día desde los 13 años (Índice paquetes/año: 43). Sin otros antecedentes medico/quirúrgicos de interés.

Anamnesis:

La paciente acudió a urgencias el 07.08.2013, por clínica de dolor intermitente en región dorsal derecha de aproximadamente 1 año de evolución, que cedía parcialmente con antiinflamatorios y que había aumentado en las últimas 48 horas, lo que motivó su consulta. Como datos negativos de valor, a destacar, ausencia de episodio traumático, no síndrome constitucional. Dada la clínica que describía la paciente se solicitó una radiografía de columna dorsal en la que se objetivó una masa pulmonar derecha (Figura 1). Ante el hallazgo radiográfico se remitió a la paciente al servicio de neumología para completar estudio.

Exploración física:

La paciente presentaba un aceptable estado general. A la exploración del área afecta se objetivaba dolor a la palpación de la musculatura paravertebral derecha y subescapular, que se acentuaba con los movimientos posturales de la columna. El resto de la exploración por aparatos y sistemas resultó anodina.

Pruebas complementarias:

Radiografía de columna dorsal en dos proyecciones (07.08.2013): se evidencia una masa pulmonar de 55x59x49 milímetros, situada en campo pulmonar superior, probablemente en segmento posterior del lóbulo superior derecho o segmento superior del lóbulo inferior derecho. Discreto aumento de densidad hiliar derecho que puede corresponder a adenopatías (Figura 1).

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.
Figura 1: Radiografía de columna dorsal en dos proyecciones realizada al diagnóstico en Urgencias el 07.08.2013, en el que se evidenció la masa pulmonar en pulmón derecho.
PET-TAC (Tomografía por emisión de positrones – Tomografía axial computarizada) de cuerpo entero (20.08.2013): realizada como estudio de extensión. A nivel del tórax se identifica una masa de 72,5x66,5x79 milímetros, sin signos de infiltración pleural y que atraviesa la cisura. Afecta al segmento posterior del lóbulo superior derecho y al apical del lóbulo inferior derecho y está a menos de 2 centímetros de la carina. Esta masa es hipermetabólica en la PET con un patrón de captación discretamente heterogéneo por la presencia de zonas de necrosis en su interior. Se evidencia además una adenopatía única hiliar de 11 milímetros ipsilateral a la masa. A nivel óseo se aprecia la existencia de un foco hipermetabólico en la vértebra dorsal número 6 (D6), de mayor actividad en la vertiente izquierda del soma sin afectar al pedículo y con patrón permeativo en la tomografía. Estadio propuesto: T3N1M1b (Figura 2).
Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.
Figura 2: PET-TAC de cuerpo entero realizada como estudio de extensión el 20.08.2013, en la que se confirmó la presencia de la masa pulmonar junto con la lesión vertebral a nivel de D6 hipermetabólica. Se propuso un estadio tumoral T3N1M1b. La parte superior de la imagen corresponde a la secuencia tomográfica, la parte media a la PET en reconstrucción volumétrica y la parte inferior a la fusión entre la PET y la TAC.
– TAC tóraco-abdómino-pélvica (05.12.2013): exploración realizada tras completar tres ciclos de tratamiento quimioterápico. Se compara con estudio previo del día 20.08.2013. A nivel del tórax se identifica la masa pulmonar maligna producida por carcinoma broncogénico que afecta a segmento posterior de lóbulo superior derecho y supero basal del lóbulo inferior derecho atravesando la cisura mayor. Actualmente mide 59x49x60, 5 milímetros, previamente 72,5x66, 5x79 milímetros. Sigue observándose una oclusión completa del bronquio segmentario para segmento posterior del lóbulo superior derecho, el bronquio segmentario del segmento súpero basal muestra estenosis significativa pero ya no es un bronquio ocluido. No se observan adenopatías mediastínicas. Metástasis ósea blástica en el cuerpo de la vértebra dorsal D6 sin cambios. En conclusión: masa pulmonar que muestra criterios de respuesta parcial al tratamiento.
– TAC tóraco-abdómino-pélvica (10.01.2017): a nivel del tórax se identifica atelectasia del segmento posterior del lóbulo superior derecho con nódulo hipodenso en su seno, sin cambios con respecto a estudio previo. Atelectasia redonda la base pulmonar derecha probablemente secundaria a derrame pleural crónico. No hay adenopatías significativas. Acuñamiento y esclerosis del cuerpo vertebral dorsal número 6. En conclusión: enfermedad estable (Figura 3).
Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.
Figura 3: Imagen tomográfica en la que se evidencia la respuesta al tratamiento completo, tanto a nivel del tumor primario pulmonar como a nivel de la vértebra dorsal D6. La parte superior de la imagen corresponde a la TAC realizada al diagnóstico el 20.08.2013 y la parte inferior de la imagen corresponde a la última TAC realizada después de 3 años 5 meses, el 10.01.2017.

Anatomía patológica:

Punción aspiración con aguja fina de masa pulmonar en lóbulo superior derecho. Imágenes citológicas compatibles con carcinoma no microcítico (probable adenocarcinoma). Las células han mostrado inmunorreactividad frente a TTF1 (Factor de trascripción nuclear tiroideo), siendo negativas frente a p63 y cromogranina. Este resultado apoya el diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar. Mutación EGFR (Factor de crecimiento epidérmico) negativa.

Juicio diagnóstico:

Adenocarcinoma de pulmón con metástasis en vértebra dorsal D6. T3N1M1b, estadio IV

Tratamiento:

Presentado en sesión multidisciplinar en el comité de tumores torácicos, se consideró indicado el tratamiento con quimio radioterapia con intención radical de la lesión pulmonar y radioterapia de la lesión vertebral, también con intención radical.
La paciente recibió tratamiento radioterápico hasta una dosis total de 66 Gy sobre la lesión pulmonar y hasta 46 Gy sobre la lesión vertebral, del 02.12.2013 al 24.01.2014 (en total 33 sesiones). Presentó toxicidad dermatológica grado 1, disfagia y odinofagia grado 1, que no obligó a la interrupción del tratamiento.
Además recibió tratamiento quimioterápico con cisplatino y pemetrexed a partir del 18.10.2013. Tras tres ciclos presentó respuesta parcial. Se administraron 3 ciclos más (en total 6 ciclos), habiendo mantenido respuesta parcial, seguido de 16 ciclos de pemetrexed de mantenimiento. Recibió el último ciclo el 04.03.2015. Durante los primeros ciclos de tratamiento presentó como toxicidad náuseas grado 1, molestias conjuntivales por posible conjuntivitis química y astenia grado 2, que tampoco obligó a la interrupción del tratamiento. Posteriormente la tolerancia fue excelente, manteniendo un performance estatus 0-1.

Evolución:

Dado que recibió un tratamiento radical, de acuerdo con la paciente, se decidió finalizar el tratamiento e iniciar seguimiento tras 22 ciclos de tratamiento quimioterápico (6 ciclos de ciplatino con pemetrexed seguido de 16 ciclos de Pemetrexed de mantenimiento).
En las evaluaciones sucesivas, con intervalos de 3 meses entre las valoraciones, no se ha evidenciado progresión de la enfermedad en las pruebas radiológicas (TAC tóraco-abdómino-pélvica).
Hasta la última consulta en enero del 2017, la paciente vive tras una supervivencia libre de progresión de 3 años 2 meses (Figura 3). Clínicamente mantiene un excelente estado general, pudiendo llevar una vida prácticamente normal y activa.

DISCUSIÓN

Una meta importante dentro de la actividad asistencial sanitaria es la capacidad de ofrecer a los pacientes un tratamiento con intención curativa, con una taza razonable de éxito, a un grupo de pacientes que previamente sólo eran candidatos para la paliación.
Para los pacientes con cáncer de pulmón en estadio IV con una o un número limitado de metástasis, un enfoque emergente ha sido utilizar modalidades de tratamiento radicales para controlar la enfermedad. El paciente oligometastásico puede tener una biología más indolente que aquellos con metástasis más numerosas. De acuerdo con este concepto, el tratamiento local ablativo dirigido a metástasis conocidas podría mantener libres de enfermedad a estos pacientes, posiblemente durante un intervalo prolongado.
Los pacientes pueden presentar una enfermedad oligometastásica en una variedad de situaciones clínicas: aquellos que tienen un número limitado de metástasis al diagnóstico (por lo general inferior o igual a 5); aquellos que tienen una enfermedad residual limitada después de una terapia sistémica eficaz y aquellos que tienen una recurrencia o progresión en un número limitado de metástasis previamente controladas durante o después de la terapia sistémica (2, 3). Las técnicas diagnósticas revisten sustancial importancia en la actualidad, puesto que permiten identificar con mayor precisión a los pacientes verdaderamente oligometastásicos.
En la octava edición del sistema de estatificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM), la enfermedad metastásica continúa clasificándose como M1a si se limita al tórax. Sin embargo, esta nueva edición distingue entre pacientes con una metástasis extra torácica única (M1b) y aquellos con múltiples metástasis (M1c), lo que refleja que algunos pacientes apropiadamente seleccionados de acuerdo con determinados factores pronósticos, pueden ser tratados con procedimientos quirúrgicos o ablativos dirigidos, además del tratamiento sistémico (4). Estos cambios se basan en los resultados de supervivencia global en pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico metastásico (5, 6, 7).
Tras el análisis del caso, el procedimiento radical en esta paciente consistió en administrar una tanda de sesiones de radioterapia sobre la lesión metastásica en D6, así como un esquema de quimio-radioterapia sobre el tumor primario, también con intención radical. La terapia sistémica es el tratamiento paliativo estándar para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, como se ha procedido con la paciente del caso, y abarca además a todas aquellas líneas de tratamiento acordes a los resultados de los estudios moleculares pertinentes (8, 9).
No existen estudios que comparen cirugía versus radioterapia. A menudo se prefieren las intervenciones no quirúrgicas debido a los riesgos de morbilidad y mortalidad de la cirugía, así como las condiciones comórbidas típicas de los pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico que limitan su capacidad para tolerar una intervención quirúrgica (10, 11). Se están desarrollando varias técnicas de ablación guiada por imágenes para el mismo fin. La experiencia más extensa es la ablación por radiofrecuencia y la crioablación. Aunque no tienen un papel establecido, pueden ser útiles en situaciones seleccionadas en las que se dispone de los conocimientos especializados apropiados (12,13).
Merece la pena señalar que nuestro caso es ilustrativo de la necesidad de un abordaje multidisciplinar de los pacientes en el seno de un comité de tumores. Ello permite que los pacientes reciban un tratamiento multidisciplinar (quimioterapia, radioterapia) y con un tratamiento de soporte optimizado (manejo de las toxicidades). La identificación de los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento definitivo de las oligometástasis es de suma importancia para decidir si se debe o no ofrecer una terapia dirigida para las mismas, y sigue siendo un reto importante dada la ausencia de datos prospectivos aleatorizados que determinen con claridad quién se beneficia de la terapia local dirigida. Es en este punto en donde el juicio clínico en la selección de pacientes y la toma de la toma de decisiones por parte de un equipo multidisciplinar cobra especial relevancia.

BIBLIOGRAFÍA

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  13. Bang HJ, Littrup PJ, Currier BP, et al. Percutaneous cry­oablation of metasta­tic lesions from non­small-cell lung carcinoma: initial survival, local control, and cost observations. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:761