Alba Torres Martínez, Alberto Alegre Delgado, Esther García Asencio, María Eugenia Medina Ortiz y Oscar José Juan Vidal
Autores
Alba Torres Martínez

Rol: Autora principal
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Correo electrónico: albatorresmartinez@gmail.com
Alberto Alegre Delgado

Rol: Colaborador
Afiliación: MIR. Servicio de Radiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Esther García Asencio

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
María Eugenia Medina Ortiz

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Oscar José Juan Vidal
Rol: Supervisor
Afiliación: Médico Adjunto, Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Finalista, V Concurso GIDO para Residentes: Casos Clínicos de Cáncer de Pulmón

RESUMEN

Paciente diagnosticado en Marzo de 2010 de un Adenocarcinoma de pulmón Estadio IV que recibió tratamiento con Cisplatino-Pemetrexed y Pemetrexed de mantenimiento. Se encuentra libre de enfermedad en este momento, tras casi 7 años de evolución. En 2012 progresó con enfermedad mínima, considerándose en ese momento resecable y manteniéndose de nuevo libre de enfermedad tras la intervención quirúrgica. Considero esto de gran interés, tanto por ser un largo superviviente pese a enfermedad metastásica al diagnóstico, como por el hecho de que se pudo intervenir quirúrgicamente a pesar de ser inicialmente irresecable. Además, este último año hizo una aparente progresión ganglionar que ha resultado ser una infección tuberculosa latente y en este momento ha remitido tras tratamiento con tuberculostáticos. Sería interesante discutir la importancia de rebiopsiar aquellos casos dudosos y no olvidar la posibilidad de que nuestros pacientes padezcan otros cuadros de origen no neoplásico durante la evolución de la enfermedad.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

ANAMNESIS

Varón de 67 años de edad, ex fumador de medio paquete diario desde hacía más de 25 años, con antecedente de exposición al amianto y EPOC leve secundaria, sin reagudizaciones ni ingresos por este motivo.
Acudió a Urgencias en varias ocasiones por tos seca y disnea de dos meses de evolución. Finalmente se deriva a Consultas externas de Neumología donde se realiza una Radiografía de tórax y se descubre una masa pulmonar con nódulos satélite en ambos pulmones. La exploración física es anodina. Ante sospecha de neoplasia pulmonar, se realiza un TAC Torácico (Prueba de imagen 1) y se inicia el estudio.

1. TAC TORÁCICO (Tomografía axial computerizada) ENERO 2010.

Mediastino centrado con pequeñas adenopatías en cayado y precarinales y adenopatías calcificadas en hilio derecho y conglomerado subcarinal con alguna calcificación grosera. Se evidencian cuatro lesiones parenquimatosas nodulares; en lóbulo medio de 10 mm, lóbulo inferior derecho de 17,3 mm y lóbulo inferior izquierdo de 52,5 x 43,1 mm y de 20,6 mm, estos últimos con implicación pleural y contornos espiculados y mal delimitados, sugiriendo su correspondencia con una neoplasia pulmonar primaria multicéntrica dados los antecedentes del paciente.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los resultados que se obtienen son compatibles con un Adenocarcinoma de pulmón, que se estadifica como un T4c N2 M1a (Estadio IV). Se procede, así mismo, al estudio de EGFR (epidermal growth factor receptor), ALK (anaplastic lymphoma kinase) que son negativos.

TRATAMIENTO

Por su extensión, el tumor es considerado irresecable y tampoco es candidato a recibir tratamiento con Radioterapia. Carece de mutaciones driver (EGFR y ALK negativos), por lo que se inicia tratamiento con Quimioterapia: recibió 6 ciclos de Cisplatino-Pemetrexed con buena respuesta parcial (Figura 1), por lo que se decidió mantenimiento con Pemetrexed.

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.
Figura 1. Adenocarcinoma de pulmón. Evolución de nódulo principal pre y post- quimioterapia. Ventana mediastino: imágenes columna izquierda. Ventana pulmón: imágenes columna derecha.
En Noviembre de 2011 acude a la consulta para ciclo 20 de Pemetrexed y cuenta episodios de tos seca junto con disnea a grandes esfuerzos. Se realiza un PET-TAC (prueba de imagen 3) en el que se detecta Enfermedad mínima (nódulo pulmonar de 18.8 x 19 mm con SUV 4.8. Lesión hiliar en 10L con SUV 3.8).
Por ello, se decide valorar el caso en Comité de tumores. Dado que en este momento el paciente presenta un único nódulo en lóbulo inferior izquierdo y un buen PS, se considera resecable y operable, por lo que se decide intervención quirúrgica con Linfadenectomía y Lobectomía de lóbulo inferior izquierdo, que es llevada a cabo el 09/03/2012. Tras la cirugía, se realiza nuevo TAC TAP de control y estudio anatomopatológico de las piezas y el paciente se considera libre de enfermedad en este momento, con un estadiaje TNM T2A N0 M0. Se decide detener Pemetrexed de mantenimiento, habiendo recibido hasta entonces 22 ciclos.
De nuevo el paciente se mantiene completamente asintomático, sin hallazgos en el seguimiento hasta TAC TAP realizado casi un año después. En ésta se detecta progresión de enfermedad por aparición de nódulos pulmonares bibasales. Dada la buena respuesta previa del paciente al Pemetrexed en monoterapia, se decide reiniciar dicho tratamiento, que se reintroduce en Febrero de 2013. En la primera prueba de imagen de control ya se describe remisión parcial de enfermedad. El paciente se mantiene de nuevo con enfermedad en remisión y buen estado general durante varios meses.
En Octubre de ese mismo año, el paciente refiere de nuevo disnea a mínimos esfuerzos y cuadro de fiebre sin otro foco aparente. A la exploración física destaca semiología de derrame pleural derecho, que se confirma al valorar el TAC de control (prueba de imagen 6). Ante estos hallazgos, se solicita Toracocentesis diagnóstico-terapéutica y cultivos, siendo todos los resultados negativos para células malignas. Se decide actitud expectante: se suspende Pemetrexed (tras 34 ciclos) y se pauta antibioterapia.
Desde ese momento, el paciente se recupera de la clínica mencionada y continúa seguimiento en las consultas sin incidencias. En las pruebas de imagen persiste mínimo derrame pleural derecho crónico, sin apreciarse nuevos cambios. Tras 2 años y medio de evolución manteniéndose el paciente asintomático y con enfermedad en remisión, en Marzo de 2016 acude con cuadro de infección respiratoria y una imagen en TAC sugestiva de bronquiolitis. Ante esto, se pauta antibiótico y se solicita nuevo TAC TAP de control. En éste se aprecia mejoría de las imágenes de bronquiolitis, pero llama la atención la aparición de 3 nuevas adenopatías (prueba de imagen 7). Se decide solicitar batería completa de exploraciones con PET, Virus respiratorios, Mantoux y cultivo de esputo. En el PET se confirma una única adenopatía hipermetabólica. No es posible tomar muestra por Broncoscopia por lo que, ante la duda surgida por la posibilidad de progresión ganglionar, pero teniendo en cuenta la clínica infecciosa del paciente, se comenta el caso en Comité de tumores y se decide Mediastinoscopia por Cirugía torácica. El estudio anatomopatológico de la adenopatía concluye linfadenopatía reactiva inespecífica, sin apreciarse signos de malignidad. El Mantoux es claramente positivo. El paciente niega estar vacunado frente a la Tuberculosis, por lo que se solicita un Quantiferon que resulta también positivo. Ante estos hallazgos, se decide comentar el caso con la Unidad de Enfermedades infecciosas. Estos completan el estudio con Tinción de Ziehl-Neelsen y Cultivo de esputo en medio Lowestein Jensen, que son negativos. Además, el paciente había permanecido durante todo este tiempo asintomático, por lo que concluyen Infección tuberculosa latente (ITL) y deciden dar tratamiento tuberculostático con dos fármacos: RIFINAH (Rifampicina más Isoniazida). El diagnóstico no puede quedar del todo establecido por el hecho de que no se realiza PCR Micobacterium tuberculosis ni resto de estudios microbiológicos de la adenopatía extirpada. Sin embargo, lo cierto es que con este tratamiento desaparecen las adenopatías que motivaron el estudio (Figura 2) y la evolución del paciente ha sido buena, encontrándose asintomático en la última vista a Consultas en enero de 2017.
Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.
Figura 2. Comparativa de las adenopatías antes y después del tratamiento con Tuberculostáticos.

DISCUSIÓN

En los últimos años se han logrado grandes avances en el tratamiento del cáncer de pulmón, con nuevas terapias cada vez más individualizadas y dirigidas a dianas específicas. Esto ha permitido obtener supervivencias cada vez más prolongadas, incluso en pacientes con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.
La elección del tratamiento debería basarse en las características moleculares del tumor, buscando mutaciones somáticas (EGFR, ALK, ROS1) que confieren sensibilidad a inhibidores específicos [ 1]. Nuestro paciente no presentaba ninguna de estas mutaciones. En esa situación, el régimen inicial debería consistir en 4-6 ciclos con un doblete de platino (con una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad y una mayor supervivencia global en comparación con un único agente, nivel de evidencia 2A, [2-4]. La elección de cisplatino o carboplatino como agente inicial va a depender en gran medida del estado del paciente, ya que se considera el cisplatino algo más tóxico pero con una tasa de respuesta mayor en los ensayos realizados hasta el momento, aunque el beneficio en la supervivencia es pequeño y no significativo (Evidencia grado 2B). En nuestro caso se decidió iniciar el Cisplatino por el hecho de ser un paciente joven con PS0 y la tolerancia fue excelente. Al mismo tiempo, dada la histología no escamosa del tumor, se optó por la combinación con Pemetrexed. En aquellos casos en los que se objetiva respuesta, continuaríamos con mantenimiento en monoterapia, ya que esto ha demostrado un aumento de la supervivencia libre de progresión y de la supervivencia global en pacientes con enfermedad estable tras la inducción inicial. Se decidió continuar con el mismo agente, siendo el Pemetrexed uno de los citotóxicos recomendados según diversos ensayos clínicos por su efecto en la supervivencia en pacientes con histología no escamosa [5-8] (Figura 3). Nuestro paciente fue diagnosticado en marzo de 2010 y continuaba con enfermedad estable en su última visita en Enero de 2017. Se trata, por tanto, de un paciente que se ha convertido en un largo superviviente gracias a las líneas terapéuticas establecidas en la actualidad según los resultados de los ensayos más recientes.

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.
Figura 3. Superviviencia libre de progresión y Superviviencia global en la población estudiada con carcinoma no microcítico de pulmón, histología no-escamosa [5].
Pero en este caso no ha sido únicamente debido al tratamiento con quimioterapia, sino que tras una progresión a enfermedad mínima en 2012 se reconsideró la situación del paciente y se decidió en Comité de tumores intervenir quirúrgicamente. Gracias a la quimioterapia, una neoplasia considerada inicialmente irresecable pudo ser intervenida con éxito, hasta el punto de poder retirar el mantenimiento durante un periodo de tiempo. Por ello, este caso nos debería recordar la importancia del abordaje multidisciplinar y de replantearnos siempre la situación y las distintas opciones de manejo que tenemos de forma individualizada.
Nuestro paciente, además, ha sido diagnosticado recientemente de una Tuberculosis latente, tras aparición de 3 adenopatías que inicialmente se consideraron progresión de enfermedad. De nuevo hemos necesitado de la colaboración de los cirujanos torácicos para el estudio de las mismas y del consejo de los compañeros de la Unidad de enfermedades infecciosas, de modo que en estos momentos las adenopatías han desaparecido tras el tratamiento tuberculostático. Existen pocos casos descritos con experiencias similares [9, 10], ya sea con Tuberculosis u otros procesos infecciosos. Este caso ilustra muy bien la necesidad de hacer un seguimiento estrecho de nuestros pacientes y la importancia de tener en cuenta que todos ellos pueden padecer otros cuadros clínicos no relacionados con su patología de base, por lo que debemos estar atentos para poder identificarlos, rebiopsiando cuando sea preciso o ampliando con nuevas exploraciones y estudios. Hoy en día los estudios relacionados con indicaciones para rebiopsiar hablan únicamente del estudio de biomarcadores [11], por lo que tal vez sería conveniente ahondar más en este campo.

BIBLIOGRAFÍA

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  7. Reck M, Paz-Ares LG, de Marinis F, et al. PARAMOUNT: Descriptive subgroup analyses of final overall survival for the phase III study of maintenance pemetrexed versus placebo following induction treatment with pemetrexed plus cisplatin for advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2014; 9:205.
  8. Tudor Ciuleanu, Thomas Brodowicz, Christoph Zielinski, Joo Hang Kim et al. Maintenance pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care for non-small-cell lung cancer: a randomised, double-blind, phase 3 study. Lancet 2009; 374: 1432–40
  9. J.I. Ortiz Mera. A. Pereira Vega. R. Ayerbe García. Grávalos Guzmán. J.A. Maldonado Pérez. A man with lung cancer and tuberculosis: a false positive by positron emission tomography and its clinical repercussions. Archivos de bronconeumología. Volume 38, Issue 2, 2002, Pages 90-92
  10. E. Martínez Moragón, P. Cordero Rodríguez, J. Sanchís Aldás,M. León Fábregas, M. Perpiñá Tordera, J. Aparicio Urtasun* Coincident bronchogenic carcinoma and active tuberculosis of the lung. Archivos de bronconeumología. Volume 31, Issue 1, January 1995, Pages 32–34
  11. Christos Chouaid, Cecile Dujon, Pascal Do, Isabelle Monnet, Anne Madroszyk, Herve Le Caer, Jean Bernard Auliac, Henri Berard, Pascal Thomas et al. Feasibility and clinical impact of re-biopsy in advanced non small-cell lung cancer: A prospective multicenter study in a real-world setting (GFPC study 12-01). Lung cancer. November 2014Volume 86, Issue 2, Pages 170–17