Beatriz Honrubia Peris, María del Carmen Gómez Soler, Tamara Fenollosa, René Arturo Albino Pérez, Sarai Palanca Suela y José García Sánchez

Autores

Beatriz Honrubia Peris

Rol: Autora principal
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Arnau de VIlanova de Valencia.
Correo electrónico: beatrizhonrubia1990@gmail.com

María del Carmen Gómez Soler

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Arnau de VIlanova de Valencia.

Tamara Fenollosa Sanz

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Arnau de VIlanova de Valencia.

René Arturo Albino Pérez

Rol: Colaborador
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital Arnau de VIlanova de Valencia.

Sarai Palanca Suela

Rol: Colaboradora
Afiliación: Laboratorio de Biología Molecular (Servicio de Análisis Clínicos). Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.

José García Sánchez

Rol: Supervisor
Afiliación: Médico Adjunto. Servicio de Oncología Médica, Hospital Arnau de VIlanova de Valencia.

1er Premio, VI Concurso GIDO para Residentes: Casos Clínicos de Cáncer de Pulmón

INTRODUCCIÓN

Presentamos el caso de una paciente de 65 años no fumadora diagnosticada de adenocarcinoma de pulmón avanzado, que tras varias líneas de tratamiento, en un segundo estudio de marcadores moleculares mediante Next-Generation Sequencing (NGS) se detectó reordenamiento de ALK. Este hallazgo permitió el inicio de tratamiento con terapia dirigida y, con ello, un mejor control de la enfermedad y aumento de la supervivencia. La llegada de la secuenciación masiva ha permitido la detección de mutaciones con un alto rendimiento y de manera mínimamente invasiva gracias a la biopsia líquida. El objetivo de este artículo es revisar el nuevo método de detección de marcadores moleculares.

CASO CLÍNICO

Introducción

Mujer de 65 años que acudió a consultas externas de Neumología en octubre 2015 por tos con expectoración hemoptoica ocasional, disnea a moderados esfuerzos y disfonía de meses de evolución. Como antecedentes personales de interés presentaba hipertensión arterial en tratamiento, sin historia de tabaquismo.

Historia oncológica

Se diagnosticó en octubre de 2015 de adenocarcinoma de pulmón T4N3M1a, estadio IV por derrame pleural izquierdo y derrame pericárdico, además de un patrón instersticial “crazy paving” en hemitórax izquierdo por linfangitis carcinomatosa (figura 1). El análisis molecular del tumor proporcionó resultados de EGFR y ALK wild-type estudiados mediante PCR en tiempo real y FISH, respectivamente. En el momento del diagnóstico presentaba una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ligeramente deprimida (45%) y leve colapso de la aurícula derecha. Se realizó pericardiocentesis evacuadora y toracocentesis con mejoría.

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Figura 1. TAC de octubre 2015: masa cavitada de aspecto espiculado de 29 milímetros en segmento posterior de lóbulo inferior izquierdo. Mínimo derrame pleural izquierdo, derrame pericárdico con espesor de hasta 19 milímetros y patrón intersticial “crazy paving” por linfangitis carcinomatosa

Entre noviembre de 2015 y febrero de 2016 recibió tratamiento con quimioterapia Cisplatino + Pemetrexed con respuesta parcial radiológica (disminución significativa del derrame pericárdico y desaparición del derrame pleural). En febrero de 2016 inició Pemetrexed de mantenimiento del que recibió 9 ciclos hasta progresión de enfermedad. Se decidió inclusión en el ensayo clínico Medinmune 006 en septiembre de 2016 (Durvalumab + Tremelimumab). En febrero de 2017, la evaluación radiológica denota progresión de enfermedad a nivel pulmonar y pleuro-pericárdico tras 4 ciclos. Inició tratamiento de 3ª línea con Docetaxel, manteniendo enfermedad estable tras 8 ciclos de tratamiento.

Enfermedad actual

En julio de 2017, tras 9 ciclos de tratamiento con Docetaxel, la paciente precisó ajuste de dosis en el último ciclo por deterioro clínico importante con astenia, aumento de tos poco productiva y disnea a mínimos-moderados esfuerzos. En la exploración física destacaban crepitantes secos sobretodo en base izquierda.

Evolución

Pese a enfermedad estable radiológica mantenida (figura 2) con tratamiento con Docetaxel, dado el empeoramiento clínico evidente, se solicitó valoración del tejido disponible de biopsias previas para nueva determinación de marcadores moleculares. El estudio se realizó mediante NGS utilizando el panel OncomineTM Focus Assay (ThermoFisher Scientific) y la plataforma Personal Genome Machine™ (PGM™, Life Technologies). Este panel permite la detección de mutaciones en 35 oncogenes, la variación en el número de copias en 19 genes y la presencia de transcritos de fusión en 23 genes.

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Figura 2. TAC de julio 2017: enfermedad estable. Mínimo crecimiento de la masa conocida (no significativo) y discreta pérdida de volumen del hemitórax izquierdo. Persistencia del extenso patrón de linfangitis carcinomatosa en todo el pulmón izquierdo y la base del lóbulo inferior derecho.

El estudio de secuenciación masiva sobre ADN resultó no valorable por calidad/cantidad insuficiente no pudiéndose detectar ni mutaciones oncogénicas ni variaciones en el número de copias. Sin embargo, el estudio sobre ARN reveló en esta ocasión un reordenamiento oncogénico de ALK con fusión entre el exón 13 del gen EML4 y el exón 20 del gen ALK.

Dado que el reordenamiento de ALK es una variante molecular clínicamente relevante por sus implicaciones terapéuticas, se decidió iniciar tratamiento con Crizotinib en agosto de 2017. Tras dos semanas de tratamiento, la paciente presentó mejoría clínica notable con desaparición de la tos y de la disnea y disminución de la astenia, alcanzando respuesta parcial radiológica tras 4 ciclos, mantenida actualmente tras 6 ciclos (figura 3). Como toxicidad, únicamente ha presentado transaminitis grado 1 que no ha requerido ajuste de dosis.

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Figura 3. TAC de enero 2018: respuesta parcial radiológica mantenida por reducción volumétrica de la masa pulmonar cavitada y disminución de la linfangitis carcinomatosa, con más afectación en hemitórax izquierdo. Mínimo derrame pleural y pericárdico.

DISCUSIÓN

La NGS es una técnica de alto rendimiento que permite analizar simultáneamente múltiples biomarcadores con requerimientos mínimos de muestra tumoral. Múltiples trabajos publicados demuestran que la NGS es factible y necesaria para poder aplicar la medicina de precisión. La NGS posee capacidad para proporcionar una visión completa del perfil molecular del tumor de un paciente individual y esto está empezando a afectar a la toma de decisiones clínicas en tiempo real.

El panel utilizado por nuestro grupo incluye hasta siete biomarcadores susceptibles de terapias dirigidas aprobadas, como son el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), reordenamiento de ALK, receptor del oncogén ROS1, proto-oncogén RET, transición mesenquimal-epitelial (MET), receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y la mutación BRAF V600E, que indica la necesidad de secuenciación múltiple.

Aproximadamente un 3-7% de los pacientes con Carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) presentan fusiones del gen ALK [1]. Se han descrito reordenamientos de este gen con distintos genes siendo más frecuente su fusión con EML4, como se presenta en nuestro caso. Las fusiones oncogénicas del gen ALK son sensibles a inhibidores tirosina quinasa como Crizotinib, Ceritinib y Alectinib [2].

Actualmente hay tres tipos de biomarcadores circulantes que se pueden detectar en biopsia líquida: DNA tumoral circulante (ctDNA), células tumorales circulantes (CTCs) y exomas. El ctDNA es un sustituto potencial para la totalidad del genoma y a menudo se denomina biopsia líquida.

La biopsia líquida tiene ventajas frente a la tradicional biopsia de tejido, ya que puede facilitar una genómica mínimamente invasiva y completa que supera la heterogeneidad espacial que surge de la biopsia de tejido. Recientes perfiles genómicos a gran escala por ensayos de ctDNA basados en NGS en pacientes con CPNM avanzado, han demostrado alta concordancia con el tejido, que varía del 60 al 86%, y gran rendimiento en casos de genotipado de tejido incompleto o negativo, siendo un estudio prometedor en el diagnóstico y tratamiento del CPNM [3].

Como conclusión, la NGS de biopsia de tejido puede ser una estrategia prometedora en la detección de perfiles moleculares y búsqueda de nuevas terapias en el CPNM avanzado. En el caso que presentamos existe discordancia entre las técnicas de detección de alteraciones moleculares utilizadas, como son FISH y NGS. La secuenciación masiva identificó una variante molecular clínicamente relevante y con impacto en la supervivencia al permitir la utilización de tratamiento con terapia dirigida. Por ello, NGS es una herramienta alternativa y de gran utilidad en los casos de pacientes que no se dispone de tejido para análisis o en pacientes con una evolución de la enfermedad tumoral que hace desconfiar del resultado molecular obtenido con las técnicas más convencionales y de referencia.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kwak EL, Bang YJ, Camidge DR, Shaw AT, Solomon B, Maki RG, et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Oct 28;363(18):1693-703. doi: 10.1056/NEJMoa1006448.
  2. Camidge DR, Bang YJ, Kwak EL, Iafrate AJ, Varella-Garcia M, Fox SB, et al. Activity and safety of crizotinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer: updated results from phase 1 study. Lancet Oncol. 2012 Oct;13(10):1011-9. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70344-3. Epub 2012 Sep 4.
  3. Zhang YC, Zhou Q, Wu YL. The emerging roles of NGS-based liquid biopsy in non-small cell lung cancer. J Hematol Oncol. 2017 Oct 23;10(1):167. doi: 10.1186/s13045-017-0536-6.