Ihsan AM Shaheen, Marina Merí Abad, Amaya Fernández Díaz, Lauren Condori Farfán, Claudio Ávila y Ana Blasco Cordellat.

Autores

Ihsan AM Shaheen

Rol: Autora principal
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario de Valencia.
Correo electrónico: ihsanshaheen85@gmail.com

Marina Abad Merí

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario de Valencia.

Amaya Fernández Díaz

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario de Valencia.

Lauren Condori Farfán

Rol: Colaborador
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario de Valencia.

Claudio Ávila Andrade

Rol: Colaborador
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario de Valencia.

Ana Blasco Cordellat

Rol: Supervisor
Afiliación: Médico Adjunto. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario de Valencia.

3er Premio, VI Concurso GIDO para Residentes: Casos Clínicos de Cáncer de Pulmón

INTRODUCCIÓN

Presento un caso de adenocarcinoma de pulmón con metástasis suprarrenales bilaterales complicado con insuficiencia suprarrenal como debut diagnóstico del cancer.

La insuficiencia suprarrenal se confirmó con el estudio hormonal, destacando valor elevado de ACTH plasmática, cortisol basal bajo y ausencia de respuesta de cortisol plasmático a la estimulación con ACTH.

Es interesante en este caso el efecto del tratamiento con Nivolumab sobre la masa pulmonar después del tratamiento con quimioterapia convencional con nula respuesta y mucha toxicidad.

CASO CLÍNICO

Anamnesis y antecedentes personales

Varón de 50 años con antecedentes personales de dislipemia, exfumador hace 2 años (30 paquetes al año). Consulta en septiembre 2016 por astenia severa Grado3 (G3) asociada a dolor abdominal en ambos hipocondrios de 2 meses de evolución.

En la analítica se destaca hiponatremia (123 mEq/l), con potasio normal (4.8 mEq/l). Se realiza TC (Tomografía Computarizada) toraco-abdomino-pélvico (Imagen 1) apreciando conglomerado de adenopatías patológicas a nivel subcarinal, en la ventana aortopulmonar e hiliar izquierdo con compresión extrínseca sobre el bronquio del LSI (Lóbulo Superior Izquierdo) y atelectasia secundaria del segmento anterior. También se evidencia masa en el LSI y otro nódulo en el lóbulo inferior derecho. A nivel abdominal se destacan masas metastásicas suprarrenales bilaterales, con posible infiltración hepática.

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Imagen 1. Masa hiliar y masa en LSI (circulo blanco). Masas en glándulas suprarrenales (flecha verde). Nótese el efecto masa sobre arteria pulmonar izquierda (flecha roja).

Con estos hallazgos en el TC se envía el paciente a oncología, donde se completa la análitica para estudio de posible insuficiencia suprarrenal. Y se solicita fibrobroncoscopia con biopsia.

Exploración física

El paciente estaba hemodinámicamente estable con performance status de 1 y abdomen doloroso en ambos hipocondrios sin signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias

En la fibrobroncoscopia, se ve infiltración en el bronquio lobar superior con estenosis mixta por compresión extrinseca y zona de necrosis superficial.

La analítica confirmó la hiponatremia severa (123 mEq/dl), cortisol basal bajo (<0.4 Mg/dl), ACTH alto (204.1 pg/ml), Cortisol basal con el test de estimulación ACTH bajo (3.1 Mg/dl).

Anatomía Patológica

Estudio inmunohistoquimico con positividad para TTF1, con negatividad para P40, CROMOGRANINA, SINAPTOFISINA, CD45, lo que apoya el diagnostico de: Adenocarcinoma pulmonar (EGFR negativo, ALK negativo, ROS 1 negativo).

Juicio Diagnóstico

Adenocarcinoma pulmón T3N2M1c – E-IVb (metastásis suprarrenales bilaterales y posiblemente hepáticas) con insuficiencia suprarenal primaria secundaria a metastásis suprarrenales bilaterales.

Tratamiento

Se inicia tratamiento hormonal de sustitución con hidrocortisona 20 mg al día y fludrocortisona 0,1 mg, 1 comprimido al día con colaboración del servicio de endocrinología.

Para el tratamiento del tumor, se propone inclusión en Ensayo Clinico CHECK MATE 227, y se realiza determinación de PDL 1 siendo positiva > 1%. Por deterioro clínico, malcontrol sintomático y aumento progresivo de dosis de corticoides finalmente se decide tratamiento fuera del ensayo clínico esquema CDDP-PEMETRED empezando el primer ciclo en octubre 2016.

Evolución

El paciente recibió 4 ciclos de tratamento con mala tolerancia, muchos efectos secundarios, multiples ingresos por crisis de insuficiencia suprarenal con necesidad de pautas de estrés de corticoides. Anemia G3 y dolor abdominal malcontrolado que precisa tratamiento con 175 Mcg de fentanilo parche cada 72 horas. Se realizó TC después de 4 ciclos que informa de enfermedad estable (Imagen 2).

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Imagen 2. Masa hiliar y masa en LSI (círculo blanco), con leve reducción del tamaño que no cumple criterios Recist para Respuesta Parcial. Masas en glándulas suprarrenales (flecha verde). Nótese la atelectasia del LSI (asterisco rojo)

Ante toxicidad del tratamiento y progresión de enfermedad clínica, se suspende cisplatino, se mantiene Pemetrexed y se solicita Nivolumab como segunda linea, iniciando el primer ciclo en marzo 2017.

Desde el inicio de la inmunoterapia presenta buena tolerancia al tratamiento con mejoría de la astenia y del dolor abdominal con reducción de las necesidades de mórficos hasta su suspensión.

En evaluaciones posteriores con TC se aprecia respuesta parcial (imagen 3). Con la mejoría clínica y radiológica, se decide suspender el tratamiento con fludrocortisona en octubre 2017 con buena tolerancia. El paciente actualmente continua con tratamiento, recibió 32 ciclos de nivolumab en total hasta junio 2018.

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Imagen 3. Resto de la masa en LSI (círculo blanco). Masas en glándulas suprarrenales (flecha verde) con importante disminución del tamaño. Nótese la recuperación del calibre de la arteria pulmonar izquierda (flecha roja).

DISCUSIÓN

Los tumores que más frecuentemente metastatizan en suprarrenales; son los de pulmón, estómago, esófago, hígado y vía biliar. Es probable que esta frecuencia varíe dependiendo de las prevalencias regionales de estos cánceres. Actualmente, con la utilización rutinaria de técnicas de imágenes en pacientes con un tumor primario conocido, es más frecuente el hallazgo de metástasis suprarrenales.
La insuficiencia suprarrenal por metástasis bilateral es poco frecuente, siendo escaso el número de estudios que cumplen los criterios diagnósticos de insuficiencia suprarrenal, utilizando el test de estimulación de cortisol con ACTH como gold standard, considerándose como respuesta normal una elevación de cortisol plasmático > 18-20 µg/dL [2,3].
La discordancia entre la alta frecuencia de las metástasis suprarenal y la baja presencia de insuficiencia suprarrenal se podría explicar por:
la superposición de síntomas entre la insuficiencia suprarrenal y el cáncer avanzado;
que debe existir > 90% de destrucción de ambas glándulas para que se manifieste la insuficiencia suprarrenal y
el uso concomitante de corticoides, que podrían enmascarar los síntomas de la insuficiencia suprarrenal [4].
En resumen, en pacientes con diagnóstico de cáncer con metástasis suprarrenal bilateral, y cuadro clínico compatible hay que considerar la presencia de insuficiencia suprarrenal, que debería ser confirmada bioquímicamente ya que el cuadro clínico es poco específico. Además, el tratamiento sustitutivo es sencillo, efectivo y puede mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes.
La eficacia de Nivolumab en el tratamiento del CPNM (cancer de pulmón no microcítico) localmente avanzado o metastásico, previamente tratados se basa fundamentalmente en dos estudios: CheckMate-057, CheckMate-017. En estos estudios, el Nivolumab ha demostrado aumentar la supervivencia global frente a la quimioterapia con docetaxel, usada tradicionalmente tras la progresión después de una primera línea basada en un doblete de platino.
Por lo tanto, según los datos disponibles y las alternativas terapéuticas existentes, Nivolumab se posiciona como una opción de tratamiento en estos pacientes con un perfil de seguridad diferente, pero manejable desde el punto de vista clínico. La mutación PD-L1 no es necesaria para la prescripción de Nivolumab, pero puede proporcionar información útil [5].
Es interesante en nuestro caso la respuesta al tratamiento con Nivolumab a pesar de la necesidad de tratamiento con corticoides. Sabemos de algunos estudios publicados en los últimos años que el efecto inmunosupressor de los corticoides en pacientes que necesitan su uso por efectos secundarios no afecta la supervivencia global ni la supervivencia libre de progresión.
Una revisión sistemática publicado en journal clinical oncology en 2015 sugiere que el tratamiento con inmunosupressores con Infliximab en pacientes de melanoma tratados con Ipilimumab no afecta la supervivencia global ni la supervivencia libre de enfermedad [6]. De manera similar en el artículo de James Larkin publicado en el New England Journal of Medicine en 2015, hay un aumento ligero de la tasa de respuesta y de la supervivencia libre de progresión en los pacientes con una toxicidad grado 3 o 4 comparados con los pacientes sin toxicidad [7].

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30 year experience in a teaching hospital. Clin Endocrinol 2002; 56: 96-101.
  2. Lutz A, Stojkovic M, Schmidt M, Arlt W, Allolio B, Reincke M. Adrenocortical function in patients with macrometastases of the adrenal gland. Eur J Endocrinol 2000; 143: 91-7.
  3. Taub YR, Wolford RB. Adrenal insufficiency and other adrenal oncologic emergencies. Emerg Med Clin N Am 2009; 27: 271-82.
  4. Muñoz A, Oñate J, Mañé JM, Rubio I, Fernández R, Barceló JR, et al. Crisis addisoniana como primera manifestación de insuficiencia suprarrenal en paciente diagnosticado de cáncer de pulmón. An Med Interna (Madrid) 2001; 18: 35-7.
  5. Kerr KM, Tsao MS, Nicholson AG, et al. Programmed death-ligand 1 immunohistochemistry in lung cancer: in what state is this art? J Thorac Oncol 2015;10:985-989.
  6. Horvat TZ, Adel NG, Dang TO, Momtaz P, Postow MA, Callahan MK, Carvajal RD, Dickson MA, D’Angelo SP, Woo KM, Panageas KS, Wolchok JD, Chapman PB. Immune-Related Adverse Events, Need for Systemic Immunosuppression, and Effects on Survival and Time to Treatment Failure in Patients With Melanoma Treated With Ipilimumab at Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
  7. Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, y cols. Combined nivolumab and ipilimumab or monotherapy in untreated melanoma. N Engl J Med. 2015;373:23-34.