Raquel Ten Benajes, María Arnal Rondán y Alfredo Sánchez Hernández

Autores

Raquel Ten Benajes

Rol: Autora principal
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Consorcio H. Provincial de Catellón.
Correo electrónico: raqueltenbenajes@gmail.com

María Arnal Rondán

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, Consorcio H. Provincial de Catellón.

Alfredo Sánchez Hernández

Rol: Supervisor
Afiliación: Jefe de Sección, Servicio de Oncología Médica, Consorcio H. Provincial de Catellón.

Finalista, VI Concurso GIDO para Residentes: Casos Clínicos de Cáncer de Pulmón

INTRODUCCIÓN

Paciente de 54 años, inicia con clínica de HTA y edemas en MMII de 2 meses de evolución. Ante empeoramiento de la sintomatología acude al servicio de urgencias, objetivándose hipopotasemia severa, debut diabético y alcalosis metabólica. Ingresa para estudio y tras diversas pruebas complementarias, se diagnostica de carcinoma microcítico de pulmón causante del Síndrome de Cushing ACTH dependiente. El paciente precisa en diversas ocasiones valoración por UCI para monitorización cardíaca y por distres respiratorio. Tras mejoría de dichas complicaciones se traslada al servicio de oncología médica iniciando quimioterapia paliativa recibiendo dos ciclos, con empeoramiento progresivo siendo finalmente exitus.

CASO CLÍNICO

Paciente de 54 años sin alergias conocidas, fumador de 30 a/p y sin otros antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias en Agosto del 2017 por presentar aumento de edemas en MMII, clínica cardinal diabética ( polidipsia, poliuria y polifagia), y debilidad muscular generalizada de 3 semanas de evolución.

El paciente refiere aparición de edemas en MMII en Mayo del 2017, por lo que consultó a su médico de familia que tras detectar HTA pauta tratamiento antihipertensiva, solicita radiografía de tórax sin hallazgos reseñables y de deriva al cardiólogo. En la exploración clínica en urgencias destaca únicamente edemas con fóvea en MMII de +++/+++.

En cuanto a las pruebas complementarias destacaba: Gl 529mg/dl, K 2.02mg/dL y BNP 4437pg/dL. En la gasometría venosa destaca pH 7.619 y HCO3 58 mEq/L. En el sedimento de orina: Glucosuria y cuerpos cetónicos y en radiografía de tórax: mínimo pinzamiento de seno costo frénico bilateral. Cardiomegalia global

Ante los resultados de las pruebas complementarias compatibles con debut diabético, con hipopotasemia severa, alcalosis metabólica junto con la clínica de insuficiencia cardiaca se decide ingreso a cargo de Medicina Interna para estudio.

Durante el ingreso persiste la hipopotasemia severa (precisando ingreso en UCI para monitorización cardiaca y reposición de K por vía central) que en un primer momento se considera de etiología multifactorial (diuréticos de asa, tiazidas, insulina…) y descartándose hiperaldosteronismo primario ( tras objetivar analítica de Julio del 2017 realizada por su médico de familia, con valorares normales para la aldosterona, concentración de renina y cociente de aldosterona/renina) se buscan otras causas de hipopotasemia severa:

Analítica ordinaria ( sangre y orina): TSH 0.214 y T4L 1.2, HbA1c 10%, Cortisol basal >50mcg/dl, ACTH 320pg/ml, Cortisol tras frenacion 1mg Dexametasona > 50mcg/dl, Cortisol tras frenación 8mg Dexametasona >50mcg/dl y Cortisoluria 11200mcg/dia

Ante estos resultados analíticos, se diagnostica de síndrome de Cushing ACTH dependiente de origen ectópico. Por lo que se solicita:

  • TAC TAP donde se objetiva nódulo en LSD de 1.9 cm y conglomerado adenopático mediastínico. Se observa gandulas adrenales aumentadas de tamaño de forma bilateral, que pueden corresponder a hiperplasia pero dado el contexto no se puede descartar afectación metastásica (Imagen 1)

 

 

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Imagen 1. TAC TAP inicial.

RMN CEREBRAL: probable microadenoma hipofisario localizado en la mitad posterior derecha de la glándula
FIBROBRONCOSCOPIA : sin observarse lesiones endobronquiales. BAS y PAAF de adenopatías paratraqueales con resultado citológico negativo para malignidad. Se presenta en comité de tumores toráricos y se decide realizar EBUS mediante el cual se punciona masa y adenopatías 11Rs con resultado de citología compatible con carcinoma microcítico de pulmón. IHQ: CK 7, TTF1 y cromogranina positivo

Dada la inestabilidad del paciente, se decide conjuntamente, con el servicio de Endocrinología, iniciar tratamiento con Ketoconazol. Pese al incremento hasta dosis máximas, no se consigue la normalización de hipocalemia ni hiperglucemia.
El paciente en todo momento precisa suplementos de K a dosis altas endovenosas, por lo que requiere acceso venoso central que finalmente se retira ante sospecha de infección y se inicia tratamiento con Linezolid. A las 48h de iniciar antibioterapia presenta empeoramiento respiratorio brusco y ante la sospecha de TEP se solicita Angio-TAC que se descarta dicha entidad pero se objetiva empeoramiento radiología con importante aumento de áreas parcheada en vidrio deslustrado distribuidas de forma lateral y difusa, asociado a pequeñas condensaciones bilaterales (imagen 2). Se plantea el diagnostico diferencial entre linfangitis pulmonar carcinomatosa, etiología infecciosa y distres respiratorio.

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Imagen 2. Angio-TAC a las 48 horas de iniciar antibioticoterapia.

Dada la rápida progresión, junto con la elevación de reactantes de fase aguda la impresión diagnóstica es que se trate de origen infeccioso versus distres respiratorio. Es valorado por UCI, inicia VMNI con CPAP en sala de hospitalización evolucionando favorablemente pudiéndose retirar VMNI a los 5 días y disminuyendo paulatinamente los requerimientos de FiO2 hasta mantener SpO2 94% con GN 2l/min.

A lo largo del ingreso el paciente presenta deterior físico importante predominando miopatía proximal secundaria al síndrome de Cushing que condiciona encamamiento y sedestación. Una vez alcanzada una relativa estabilidad del paciente, es valorado por el servicio de Oncología Médica para iniciar tratamiento oncológico específico.

Inicia tratamiento con quimioterapia según esquema CBDCA/Etoposido y ante las lesiones indeterminadas que se describen en las glándulas adrenales se decide completar estudio de extensión mediante un TAC craneal que demuestra ausencia de hallazgos patológicos y RMN abdominal donde se objetiva afectación metastásica a nivel hepático, adrenal bilateral y posiblemente vertebral ( imagen 3)

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Imagen 3. RMN abdominal donde se objetiva afectación metastásica a nivel hepático, adrenal bilateral y posiblemente vertebral

Tras 2 ciclos de tratamiento durante los cuales el paciente permanece en todo momento ingresado, sin mejoría clínica ni analítica, se solicita TAC torácico de control donde se objetiva un crecimiento del nódulo LSD (36x58mm y previamente 1.9 cm) sin cambios significativos en el resto de lesiones.

A los pocos días, el paciente presenta empeoramiento clínico con aumento de disnea y aumento de anasarca que no responde al ajuste de tratamiento médico y con empeoramiento paulatino falleciendo finalmente.

DISCUSIÓN

Entre las manifestaciones más interesantes en la evolución de un cáncer, se encuentran las secundarias a la producción de hormonas que provocan síndromes paraneoplásicos clínicos diferenciados. Esta puede ser debida a la hipersecreción de la hormona que provoca fisiológicamente la célula tumoral afectada (ej calcitonina en el cáncer medular de tiroides) o secundaria a una producción “ectópica” de una célula que en condiciones normales no lo hace. Un ejemplo de estas hormonas es la corticotropina (ACTH) y es producida por un amplio espectro de tumores neuroendocrinos entre los que se encuentra el carcinoma microcítico de pulmón.

El síndrome de Cushing endógeno es una entidad muy poco frecuente. Su incidencia es de 2-4 casos por millón de habitantes y año. No obstante, hay que tener en cuenta la probable infravaloración de los causados por secreción ectópica de ACTH ya que la incidencia del carcinoma microcítico de pulmón (causante del 50% de los síndromes de Cushing ectópicos) es de 33.000 casos por millón de habitantes/año, y que al menos el 1% de estos tumores producen ACTH (1)
El interés por este caso destaca sobre todo en el debut de la enfermedad, ya que esta se presenta con clínica de HTA, hipocalemia, hiperglucemia, alcalosis metabólica y edemas en MMII. Al tratarse de una entidad tan poco frecuente y con una clínica muy inespecífica es complicado su diagnóstico.

La secreción inapropiada de ACTH, es una causa importante de morbilidad y mortalidad en ciertos tipos de neoplasias, por lo que su pronto y correcto diagnostico es indispensable para iniciar cuanto antes tratamiento oncológico (5). Ante la sospecha de dicha etiología, se debe solicitar cortisol plasmático y urinario así como ACTH en plasma, la elevación de estos parámetros nos confirmará que nos encontramos ante SC ACTH dependiente. Para discernir si de origen ectópico o hipofisario, se utilizan los test de frenación con dexametasona 8mg . En el caso que aquí se presenta, objetivamos que tras administrar la dexametasona , el cortisol plasmático sigue siendo elevado por lo que nos hace sospechar que se trate de una secreción de localización ectópica (2, 3), tal como nos confirman posteriormente las pruebas radiológicas.

Los pacientes con carcinoma microcítico de pulmón rápidamente progresivo y síndrome de ACTH ectópico, requieren la necesidad de iniciar la quimioterapia tan pronto sea posible. Desafortunadamente, estos pacientes debido a la elevadas cifras de cortisol y ACTH no solo son muy susceptibles a las infecciones oportunistas (por lo que se debe iniciar tratamiento profiláctico para Pneumocistis carinii )(5) sino también a las alteraciones metabólicas ( hipocalemía severa, alcalosis metabólica) con compromiso de la vida del paciente. Por lo tanto, el hecho de iniciar tratamiento con quimioterapia o retrasarlo hasta la normalización de las cifras de cortisol, supone un dilema médico. Entre los posibles tratamientos farmacológicos iniciales, se encuentra el Ketoconazol dado su conocido papel como inhibidor de la secreción de cortisol. Se efecto es reversible puesto que su efecto desaparece a las 8-16h. Los estudios demuestran la utilidad de KC a dosis de 200-400mg/8h se consigue en un 70% de los casos la normalización rápida y mantenida. Uno de los efectos adversos más importantes es la insuficiencia suprarrenal debido a la efectividad inmediata del KC o fenómeno de escape que exige vigilar el cortisol plasmático, urinario y ACTH para asociar hidrocortisona o modificar la dosis (4).

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Marcos Lahera Vargas, César Varela da Costa. Prevalencia, etiología y cuadro clínico del índrome de Cushing Prevalence, etiology and clinical findings of Cushing’s síndrome. Endocrinol Nutr 2009;56:32
  2. Lynnette k Nieman. Establishing the cause of Cushing’s síndrome. Uptodate
  3. Lynnette k Nieman. Overview of the treatment of Cushing’s syndrome. Uptodate
  4. Alfonso Leal-Cerroa, Alfonso Soto Morenoa, Miguel Angel Mangasa, Antonio León Justela, Susan Webb. Tratamiento farmacológico y seguimiento del síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr 2009;56:187-94
  5. Sai-Ching Jim Yeung, MD, PhD and Robert F. Gagel, MD. Endocrine Paraneoplastic Syndromes (“Ectopic” Hormone Production) Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition.