Tamara Fenollosa Sanz, Beatriz Honrubia Peris, René A. Albino Pérez, María del Carmen Gómez Soler y Javier Garde Noguera

Autores

Tamara Fenollosa Sanz

Rol: Autora principal
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, H. Arnau de Vilanova, Valencia.
Correo electrónico: tamifeno@hotmail.com

Beatriz Honrubia Peris

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, H. Arnau de Vilanova, Valencia.

René A. Albino Pérez

Rol: Colaborador
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, H. Arnau de Vilanova, Valencia.

María del Carmen Gómez Soler

Rol: Colaboradora
Afiliación: MIR. Servicio de Oncología Médica, H. Arnau de Vilanova, Valencia.

Javier Garde Noguera

Rol: Supervisor
Afiliación: Médico Adjunto Servicio de Oncología Médica, H. Arnau de Vilanova, Valencia.

Finalista, VI Concurso GIDO para Residentes: Casos Clínicos de Cáncer de Pulmón

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en el mundo. De acuerdo con el Observatorio Europeo de Cáncer (EUCAN) en 2012, fueron diagnosticados en Europa (1) un total de 409.911 nuevos casos, siendo aproximadamente en un 80% Carcinomas de Pulmón no Microcítico (CPNM). Aproximadamente un 70% de los pacientes se diagnostican en un estadio avanzado no pudiendo realizarse un tratamiento curativo. Clásicamente los pacientes con CPNM metastásicos se han agrupado en una única categoría de acuerdo con la clasificación TNM mediante el descriptor M (estadio IV).

Recientemente se ha publicado la octava clasificación TNM por la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de

Pulmón (IASLC, por sus siglas en inglés). Una metástasis única en un órgano a distancia se ha catalogado como M1b y en caso de múltiples lesiones en un órgano aislado o múltiples lesiones en múltiples órganos se ha reclasificado como M1c, debido a que se ha observado un distinto pronóstico entre ambos subgrupos. En este sentido, varias revisiones han incluido la definición de Cáncer de Pulmón no Microcítico Oligometastásicos. (2)

A continuación presentamos el caso de un paciente diagnosticado de Adenocarcinoma de pulmón en estadio IV con enfermedad oligometastástica, que se ha tratado con qiumioterapia y tratamiento radical con radioterapia sobre la lesión pulmonar y tratamiento ablativo de metástasis única con SBRT.

CASO CLÍNICO

Anamnesis y antecedentes personales

Se trata de un hombre de 54 años que acude a consultas externas de Otorrinolaringología derivado del Médico de Atención Primaria por disfonía de 3 semanas de evolución sin mejoría a pesar de tratamiento con Prednisona y Cefuroxima. A la exploración destacaba parálisis de cuerda vocal izquierda, junto con disnea de esfuerzo grado 1 (escala mMRC) y astenia. Se solicitó TAC de tórax y cuello y se remite a CCEE de Neumología.

Como antecedentes destacan: exposición al amianto desde 1995 a 1998 y fumador de 1,5 paquetes/día (45 años/paquetes).

Exploración física

  • Buen estado general, PS 0. Afonía.
  • Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Parálisis de cuerda vocal izquierda.
  • Resto sin alteraciones.

Pruebas complementarias

  • Rx de tórax AP: Nódulo pulmonar en hemitórax izquierdo.
  • TC del tórax y cuello con CIV (15/6/17):
    • Nódulo pulmonar polilobulado de 18 x 13 x 14 mm situado en segmento superior de LII, sin calcio ni captación destacable, teniendo tractos periféricos que estiran de vasos cercanos y lo anclan a pleura. Existen 2 nódulos más subpleurales de 6 mm en zona inferomedial del mismo lóbulo.
    • Adenopatías hiliar izquierda (12 mm) y ventana aorto-pulmonar (hasta 22 x 29 mm) (N2).
    • Nódulo suprarrenal derecho de 16 mm. Formaciones ganglionares subcentimétricas axilares (hasta 7 m en lado izquierdo), así como en ambas cadenas yugulares (hasta 6 mm en cadena II derecha), probablemente sin significado patológico.
      Parálisis de CVI ya conocida sin apreciar tumoraciones laríngeas ni faríngeas.
    • En conclusión, posible neoplasia pulmonar en LII que de confirmarse sería T1, N2, M1b.
  • EBUS y Citología (11/07/17). Se visualizan adenopatías en territorios:
    • 11L: de 7.5 cm de eje corto que se punciona. Negativa para células malignas.
    • 4L: varias de 3.9 mm, 4.4 mm, 2.9 mm de eje corto
    • 7: de 10.9 mm, 5.7 mm de eje corto que se punciona. Negativa para células malignas.
  • PET-TAC (5/07/17): (Figura 1):

 

Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Figura 1. PET- TAC de estadificación inicial. Imagen A y B. Nódulo pulmonar en LII de 18mm y nódulo subpleural posterobasal de 9mm. Imagen C. Adenopatías mediastínicas. Imagen D. Metástasis suprarrenal de 14mm.

Descriptor T: Nódulo pulmonar en segmento superior del LII de 18 mm (SUV 5.8) y otro nódulo subpleural posterobasal en LII de 9 mm (SUV 3.7). Descriptor N: ADP paraórtica izquierda, en ventana aortopulmonar, paratraqueal izquierda ingerior, subcarinal, interlobar e hiliar izquierda (SUV de hasta 6.6). Descriptor M: lesión suprarrenal derecha de 14 mm (SVU 7.5). Otros: ganglios laterocervicales laterales (uno en nivel IIA izquierdo de 7 mm con SUV 2.5), ganglio retrocrural derecho con SUV 2.

Conclusión: Nódulo LII. Estadificación propuesta: T3 (por 2 nódulos en mismo lóbulo) N2M1b (suprarrenal derecha).

  • PFR completas:
    fvc 98%; FEv1 99%; fev1/fvc 80; tlc 107; rv 104; dlco 108%; kco 108

Anatomía patológica

  • Cilindro de nódulo pulmonar: Adenocarcinoma infiltrante TTF-1 +, napsina-, CK20 -, CDX-2 débil y focalmente positivo.
  • Baja expresión de PD-L1 (1-49%). EGFR y ALK: Negativos.

Juicio Diagnóstico

Adenocarcinoma de Pulmón estadío IVA (T3N2M1b)

Tratamiento y Evolución

En comité de tumores torácicos se decide tratamiento con quimioterapia de 1ª línea con esquema CDDP- Permetrexed por 3 ciclos que completa entre agosto y noviembre de 17. Se retrasó 4º ciclo con cambio de Cisplatino por Carboplatino debido a TVP. En PET- TAC de reevaluación de octubre de 2017 se objetiva respuesta parcial con disminución de de la actividad de las lesiones descritas en el estudio previo:

  • PET-TAC (30/10/17): (Figuras 2 y 3):
Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.
Figura 1. La parte superior muestra el PET-TAC de reevaluación de enero 2017 en el que se objetiva respuesta metabólica con respecto al PET-TAC inicial de septiembre 2016 situado en la parte inferior de la imagen.

Figuras 2 y 3. Respuesta parcial por disminución de la actividad de todas las lesiones conocidas tras completer la quimioterapia.

No hay nuevos hallazgos. Disminución de la actividad de las lesiones descritas en estudio previo. Resta actividad en nódulo pulmonar en segmento superior de lII (1.5 vs 5.2), actividad difusa en el nódulo subpleural posterobasal en LII, en ganglio paratraqueal izquierdo (2.2 vs 6.6), adrenal derecha (2.2 vs 7,5). Ausencia de actividad en los ganglios cervicales bilaterales y en el retrocrural derecho. Respuesta parcial por disminución de la actividad de todas las lesiones conocidas.
Se descartó mediante RMN y punción lumbar, la afectación metastásica cerebral y meníngea.

  • RM (6/10/17):

Discreto descenso de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno. Resto de las estructuras cerebrales y cerebelosas de morfología y aspecto normal, sin áreas de captación anómala del contraste.

Es presentado de nuevo en comité de tumores decidiéndose iniciar tratamiento con RT torácica sobre lesión pulmonar y mediastínica y radioterapia corporal estereotática (SBRT) sobre metástasis suprarrenal, que completa entre Diciembre y Enero de 2018.

Continua tratamiento con Permetrexed de mantenimiento del que ha recibido hasta la fecha 3 ciclos. Pendiente de TAC de reevaluación previsto para Marzo-18.

A finales de agosto, tras primer ciclo de quimioterapia, el paciente es remitido a Neurología por diplopía con la mirada a la izquierdo, sin cefalea asociada. Visto en noviembre de 2017 decidiéndose ingreso programado para punción lumbar y descartar afectación meníngea. A la exploración se evidenciaba parálisis en la abducción del ojo derecho con mínimo nistagmo direccional tanto hacia la derecha (parético) como hacia la izquierda. El estudio de LCR fue negativo para células malignas con anticuerpos onconeuronales y anticuerpos antirreceptor de acetilcolina negativos. En la última visita en enero de 2018 el paciente expresa persistencia de la diplopía en la mirada lejana hacia la derecha, sin objetivarse a la exploración limitación en la MOE. Se solicitó TAC cerebral de base de cráneo sin alteraciones. Dado la buena evolución del paciente sería susceptible de paresia del VI par de etiología microvascular.

En octubre de 2017, una semana después del tercer ciclo de CDDP – Permetrexed acude a urgencias por dolor abdominal en hipogastrio asociado a vómitos, diarrea con moco y intolerancia oral postquimioterapia. Se ingresó en Oncología con mejoría sintomática tras fluoidoterapia y tratamiento antiemético, con coprocultivos negativos. Se realizó ecografía abdominal con hallazgos sugestivos de colitis neutropénica. Posteriormente, previo a cuarto ciclo de quimioterapia, el paciente acude a la consulta de Oncología por edematización y dolor del miembro inferior izquierdo, evidenciándose tras ecografía doppler venosa de signos de trombosis venosa profunda en vena poplítea y en segmentos proximales de vena tibial posterior. Actualmente el paciente está en tratamiento con tinzaparina sódica 14,000UI/día.

DISCUSIÓN

El concepto de paciente oligometastásico fue inicialmente designado por Hellman y Weischselbaum en 1995, consistiendo en pacientes con metástasis confinadas en número y localización representando un estadio intermedio en enfermedad localizada y extendida en cuyo caso la erradicación de las “oligometástasis” con terapias locales ablativas podría ser curativo en pacientes seleccionados. El número de metástasis para considerar un paciente como oligometastásico puede variar desde una única metástasis o múltiples metástasis confinadas en un único órgano hasta múltiples metástasis o múltiples lesiones en múltiples órganos (3). No obstante, el número de lesiones más aceptadas para considerar un paciente como oligometastásico son < 5, y en estos casos podrían ser susceptibles a tratamiento radical mediante terapias locales (resección quirúrgica o radioterapia) con el objetivo de incrementar las tasas de supervivencia.

Una cuestión importante que permanece sin resolver es conocer qué pacientes oligometastásicos deberían ser tratados con terapias ablativas locales. Basándonos en varias revisiones retrospectivas, existen una serie de factores pronóstico favorables como son la presencia de un Performance Status de acuerdo con la escala ECOG ≤2, lesión metastásica confinada a un único órgano y enfermedad N0-1. Este subgrupo de pacientes oligometastásicos se beneficiarían de terapias locales con un incremento en el intervalo libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia global.

Entre las técnicas ablativas locales destaca en primer lugar la cirugía de las metástasis, siendo la más utilizada en los últimos años. La indicación más común ha sido en metástasis aisladas al pulmón contralateral, cerebro y glándulas suprarrenales. Sin embargo, nuevas técnicas menos agresivas han surgido en los últimos años. La radiocirugía estereostática (SRS), usada en primer lugar para el tratamiento de las metástasis cerebrales, que consiste en una dosis alta confinada a la lesión minimizando la irradiación al resto de estructuras vecinas. La aplicación de este concepto en localizaciones externas al cráneo se ha designado como radioterapia corporal estereostática (SBRT). El uso de SBRT para el tratamiento de la enfermedad oligometástasica en el pulmón, hígado, medula espinal y múltiples localizaciones controla la enfermedad entre un 70% y un 90% con un grado de toxicidad que varía entre un 3% y un 10%. Esta técnica no quirúrgica es preferible en el caso de paciente oligometástasicos disminuyendo así morbimortalidad que supondría la cirugía, con un incremento en el número de estudios en los últimos años (4). En el caso de nuestro paciente, dada la buena respuesta obtenida tras la quimioterapia, actualmente está en tratamiento con radioterapia torácica y SBRT sobre la metástasis suprarrenal.

No existen estudios que comparen la cirugía con la radioterapia con intención curativa en la enfermedad oligometastásica. De acuerdo con los estudios hasta el momento publicados, los pacientes con CPNM oligometastásicos tratados con intención curativa presentan una supervivencia global mayor de 20 meses. En conclusión, pacientes con una buena situación clínica, lesión única metastásica y sin afectación torácica ganglionar, representan el subgrupo de pacientes oligometástasicos de mejor pronóstico para ser candidatos a beneficiarse de técnicas con intención curativa (5).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer 2013; 49:1374-403.
  2. Eberhardt WEE, Mitchell A, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the M descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2015; 10: 1515-22.
  3. Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995; 13:8-10.
  4. Oscar Juan, Sanjay Popat. Ablative Therapy for Oligometastatic Non- Small Cell Lung Cancer. Clinical Lung Cancer 2017, Vol. 18, No. 6, 595- 606.
  5. Sarah Jo Stephens, Michael K. Moravan, Joseph K. Salama. Managing Patients With Oligometastasic Non-Small-Cell Lung Cancer. Journal for Oncology Practice 2018, Vol. 14.
  6. Finkelstein SE, Timmerman R, McBride WH, et al. The confluence of stereo- tactic ablative radiotherapy and tumor immunology. Clin Dev Immunol 2011; 2011:1-7.